Olayın detaylarıyla ele alınması ve benzeri hataların tekrarlanmaması için etkili düzenlemelerin yapılması gerektiğini belirten Kurum, “Artık hatalardan değil, çözümlerden bahsetmenin zamanıdır.” dedi.
Kurumdan yapılan yazılı açıklamada, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde su yerine yanlışlıkla alkolle hazırlanmış bebek mamasının verilmesi sonucu bir bebeğin hayatını kaybetmesinin, sadece bireysel bir hata değil, sistemsel zafiyetlerin sağlıkta ne kadar yayılmış olduğunun “acı bir göstergesi” olduğu ifade edildi.
“Çocuk hekimleri olarak bizler yaşanan bu acı olay karşısında çok büyük üzüntü duymaktayız. Ailelerin acısını yakından hissetmekteyiz. Tıbbi ihmaller zinciri sonucunda meydana gelen bu ölüm toplumun genelinde derin yaralar açmıştır.” denilen açıklamada, bu tür üzücü olayların yaşanmaması için sağlık çalışanlarına, yeniden yapılandırılacak sağlam bir sağlık sistemi içerisinde çalışma ortamı sağlanmasının artık kaçınılmaz olduğu belirtildi.
“Oturmuş bir sistem ve kusursuz bir denetim mekanizması oluşturmak şart”
Hastanelerde tüm bölümlerin doğru ve etkin şekilde çalışması gerektiği vurgulanan açıklamada, şu ifadeler kullanıldı:
“Üstelik yoğun bakım gibi hayati hizmetlerin yürütüldüğü ünitelerde, bireysel çabaların ötesinde, oturmuş bir sistem ve kusursuz bir denetim mekanizmasını oluşturmak şarttır. Bu mekanizmanın çocukların en çok bakıma muhtaç oldukları birimlerde bile işlemiyor olması, ciddi bir yönetim zafiyetinin işaretidir.”
“Sağlık sistemi içerisinde tüm basamaklar aynı oranda sorumlu tutulmalı”
“Yenidoğan üniteleri yüksek hassasiyet gerektiren bölümlerdir. En ufak hata bile telafisi imkansız sonuçlar doğurabilir.” denilen açıklamada, bu sorunun tek bir sağlık çalışanı grubuna yüklenmemesi, sağlık sistemi içerisinde tüm basamakların aynı oranda sorumlu tutulması gerektiği savunuldu.
Hastanelerde kullanılacak her malzemenin kalite standartlarına uygun olarak temin edilmesi ve bu malzemelerin sıkı kontrol süreçlerinden geçmesinin zorunlu olduğu kaydedilen açıklamada, kritik bölümlerde beslenme ve ilaç hazırlama gibi süreçlerin, yüksek hassasiyetle yürütülmesi ve hata payı bırakılmaması gerektiği belirtildi.
Malzemelerin doğru etiketlenmesi, uygun koşullarda saklanması ve bu görevlerin alanında eğitimli personel tarafından yapılmasının, sistemin güvenliğini sağlamak açısından “olmazsa olmazlar” olduğu ifade edilen açıklamada, olayda, malzeme temini ve kontrol süreçlerindeki yetersizliklerin önemli bir rol oynadığı ifade edildi.
“Bu vahim olayda, bütün sorumluluğu hemşirelere yüklemek büyük bir haksızlık”
“Bu tür kazaların tekrar yaşanmaması ve hastanelere olan güvenin sarsılmaması için ciddi adımlar atılmalıdır. Yalnızca sağlık çalışanlarının özverisi ile yürütülen bir yapı sürdürülemez. Denetlenen bir sağlık yapısına olan ihtiyaç göz ardı edilmemelidir.” denilen açıklamada, şu ifadelere yer verildi:
“Sevgi ve fedakarlığın en ön planda olduğu Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde ve sağlık çalışanı grubunda bu talihsiz olayın yaşanmış olması, tüm sağlık sisteminin paydaşları için bir ders niteliğinde olmalıdır. Olumsuz koşullar neticesinde yaşanan bu vahim olayda, bütün sorumluluğu hemşirelere yüklemek büyük bir haksızlıktır.”
